Le chemin de fer est le moyen de transport le plus sûr. Toutefois, il n’est malheureusement pas possible d’exclure totalement les risques d’accident. Les CFF se conforment au principe «La sécurité d’abord». Les événements et les accidents font l’objet d’investigations systématiques en vue d’améliorer constamment la sécurité.
Après le tragique accident lors duquel un chef Assistance clientèle a trouvé la mort au début août, les CFF ont mis une task force sur pied et pris des mesures immédiates. La task force met en œuvre les mesures immédiates et les suit de près. Dans l’intervalle, les CFF ont élaboré un train de mesures qui intègre les recommandations du SESE et les exigences de l’OFT. Ces recommandations et exigences comprennent des mesures que les CFF appliquent déjà depuis juillet 2019.
Mesures immédiates: le point de la situation.
Depuis le 12 août, les CFF soumettent toutes les portes des voitures de type VU IV à un contrôle spécial, en plus du contrôle ordinaire qui intervient tous les sept à dix jours. Ce contrôle spécial est extrêmement détaillé. Sur 384 véhicules contrôlés, soit 1536 portes, 512 défauts ont été mis au jour. La plus grande partie d’entre eux n’a aucun impact sur le fonctionnement des portes et n’est pas déterminante pour la sécurité. Un défaut de fonctionnement de la protection anti-pincement a été constaté à 66 reprises, dont 7 qui n’ont pas fonctionné. Tous ces défauts seront corrigés aussi rapidement que possible. Le contrôle spécial sera terminé le 28 août.
Immédiatement après l’accident, les CFF ont analysé le processus d’expédition des trains. Celui-ci est sûr. Les CFF étudient plusieurs propositions susceptibles d’améliorer encore le processus d’expédition. Le processus d’expédition des trains est déterminant pour la sécurité. C’est pourquoi la qualité prime la vitesse. Si ce processus sûr doit faire l’objet d’adaptations, cela se fera en coordination avec les catégories professionnelles concernées (assistants clientèle, personnel des locomotives et de la technique des véhicules) et avec la Commission du personnel.
Les CFF répondent à toutes les exigences de l’OFT dans les délais impartis.
Sur la base du rapport intermédiaire du SESE du 21 août, l’OFT formule plusieurs exigences:
- D’ici à la fin octobre, le système d’annonce de verrouillage des portes doit être adapté de façon que la lampe témoin ne s’éteigne que lorsque les portes sont entièrement verrouillées. Les CFF répondront à cette exigence dans les délais impartis. Une solution est déjà en cours de test.
- Les CFF étudient des mesures opérationnelles de remplacement afin de garantir la sécurité jusqu’à l’installation des nouveaux composants techniques.
- Le système de protection anti-pincement pneumatique doit être remplacé par un système plus fiable. Les CFF présenteront un plan de mise en œuvre d’ici à la fin octobre. Compte tenu de l’envergure des transformations, les premières
- Les CFF saluent la demande de l’OFT de soumettre l’ensemble de la maintenance à un audit externe. Les CFF chargeront une entreprise externe de contrôler l’organisation et les processus d’entretien des véhicules. Ils présenteront un cahier des charges et un calendrier d’ici à la fin octobre.
- L’entretien régulier des portes des VU IV sera adapté de façon que les défauts constatés lors du contrôle spécial puissent être identifiés et corrigés lors du contrôle ordinaire.
- Les CFF procèdent actuellement, dans le cadre de la task force, à une évaluation des risques de l’ensemble du parc de véhicules Voyageurs; une première évaluation sommaire a déjà eu lieu. Les 90 voitures IC-Bt4 et les 232 voitures EC disposent de systèmes de portes plus modernes, mais analogues. C’est pourquoi les CFF effectueront aussi des contrôles spéciaux sur ces types de véhicules, probablement d’ici à la fin octobre 2019. Le reste du parc de véhicules est équipé de systèmes de portes plus modernes disposant d’éléments de sécurité supplémentaires.
- Les CFF informent l’OFT au sujet des contrôles spéciaux au moyen de rapports hebdomadaires.
Indépendamment des exigences de l’OFT, les CFF installent depuis juillet 2019 déjà des interrupteurs de verrouillage supplémentaires sur les portes des voitures VU IV. Si, mécaniquement, une porte ne se ferme pas correctement, l’interrupteur l’indique. Dans ce cas, le mécanicien ne peut pas démarrer. L’installation sur toutes les voitures VU IV devrait durer jusqu’à la fin 2023; elle intervient dans le cadre du programme de protection contre la corrosion (voir encadré).
Les voitures VU IV sont sûres.
Selon les connaissances actuelles et l’évaluation de la sécurité par les CFF, il n’est pas nécessaire de retirer les voitures VU IV du trafic. Les mesures immédiates et les autres ajustements également exigés par l’OFT garantissent la sécurité des voyageurs et du personnel. La task force analyse constamment cette appréciation. Si l’appréciation actuelle devait évoluer, les CFF prendront les mesures qui s’imposent, indépendamment de leur impact sur l’exploitation.
Les CFF ne peuvent pas encore communiquer sur les coûts résultant des différentes mesures.
Contrôle de l’impact des annonces de sécurité.
Ces dernières semaines l’ont démontré: une partie du personnel doute que les annonces soient prises au sérieux et débouchent sur des mesures d’amélioration. Les CFF analysent donc toutes les remarques du personnel et de la clientèle relatives aux lacunes déterminantes pour la sécurité de ces dernières années en trafic voyageurs. Ils n’ont à ce jour découvert aucun élément laissant penser que les annonces ne sont pas suffisamment prises en compte.
Les CFF vont aussi vérifier l’efficacité de l’ensemble du système d’annonce. En effet, ils entendent améliorer la confiance du personnel dans le système d’annonce. Il existe un besoin d’agir en matière de transparence et de retours d’informations. L’efficacité des processus d’annonce est essentielle pour l’évaluation des risques de l’exploitation ferroviaire et pour l’amélioration continue de la sécurité. Un avis externe sera également sollicité dans le cadre de cette analyse.
Le rapport final du SESE sur le tragique accident du 4 août devrait être établi dans quelques mois.
Die Türen des Einheitswagens IV.
Der EW IV ist mit pneumatischen, einflügeligen Schwenkschiebetüren ausgestattet. Die Verriegelung erfolgt mechanisch über ein zweistufiges Verriegelungssystem.
Der EW IV verfügt über eine gültige Betriebsbewilligung. Die Wagen dieses Fahrzeugtyps verkehren mit Technik aus den 80er und 90er Jahren. Diese Technik hat verglichen mit jener von modernsten Zügen Mängel, die der SBB bekannt sind. In sehr seltenen Fällen kann es bei den Türen der EW IV-Wagen dazu kommen, dass sich eine Tür während der Fahrt aufgrund des Luftrucks spaltbreit öffnet und zwar bis zu zehn Zentimetern. Dies kommt rund zehn Mal jährlich vor, bei über 200 Mio. Türschliessungen beim EW IV und geschieht aufgrund eines mechanischen Defekts beim Verriegelungsmechanismus. Ein Zwischenfall im Zusammenhang mit einer spaltbreit offenen Türe ist der SBB aktuell nicht bekannt.
Die SBB ist seit Juli 2019 daran, diesen Defekt auszuschliessen und zwar im Rahmen des Korrosionsschutzprogramms. Dazu wird ein zusätzlicher Schalter zur Türüberwachung montiert: Dieser zeigt an, wenn die Türe nicht korrekt schliesst, der Lokführer hat dann keine Fahrerlaubnis. Der Kundenbegleiter muss vorher feststellen, welche Türe betroffen ist und kann sie korrekt verriegeln.
Solche Endschalter werden allen EW IV Wagen montiert. Dies wird bis Ende 2023 dauern.
Les portes des voitures unifiées IV.
Les voitures VU IV sont équipées de portes louvoyantes-coulissantes pneumatiques à un seul vantail. Le verrouillage est mécanique et intervient grâce à un système à deux niveaux.
Les VU IV disposent d’une autorisation d’exploitation valable. Les voitures de ce type circulent avec une technique datant des années 1980 et 1990. Par rapport à celle des trains les plus modernes, cette technique présente des défauts connus des CFF. Dans de très rares cas, il peut arriver qu’une porte de voiture VU IV s’entrouvre pendant la course, jusqu’à dix centimètres. Cela arrive environ dix fois par an, sur plus de 200 millions de fermetures de portes de voitures VU IV, en raison d’un défaut mécanique du système de verrouillage. Les CFF n’ont actuellement pas connaissance d’un incident lié à une porte entrouverte.
Depuis juillet 2019, les CFF sont en train d’éliminer ce défaut, dans le cadre du programme de protection contre la corrosion. Pour ce faire, un interrupteur supplémentaire de surveillance des portes est mis en place: si une porte n’est pas correctement fermée, l’interrupteur l’indique et le mécanicien n’a pas la permission de démarrer. L’assistant clientèle doit d’abord constater quelle est la porte concernée, puis la verrouiller correctement.
De tels interrupteurs de fin de course seront montés sur toutes les voitures VU IV. Les travaux dureront jusqu’en 2023.